En het kind dan?

In de discussie over de keuzevrijheid/keuzerecht van de vrouw, die gelukkig steeds meer gevoerd wordt in Nederland, is een terugkerend thema ‘de rechten van het ongeboren kind’. Willeke heeft het in haar blog van 6 juni ‘keuzevrijheid van de bevalling in gevaar’ al genoemd, hier ga ik er graag verder op in. Niet specifiek op de (juridische) rechten van het kind, maar op de aannames die in zo’n uitspraak doorklinken.

Wat mij opvalt is dat het vooral mannen en met name mannelijke gynaecologen zijn die zich hier boos over maken (en nee, niet alle mannen en ook niet alle /alleen mannelijke gynaecologen). Ik chargeer misschien iets, maar gelukkig is een blog daarvoor…

Uit wat ik in het afgelopen jaar zoal gehoord heb, destilleer ik de volgende overtuigingen:

1. De vrouw is egoïstisch als zij besluit (bijvoorbeeld) thuis te bevallen in plaats van de geadviseerde ziekenhuisbevalling. Daarbij wordt denigrerend gesteld dat deze zwangere ‘kaarslicht’ belangrijker vindt dan de gezondheid van haar baby.
2. De vrouw kan de gevolgen van haar keuze niet overzien. ‘Wat als de baby overlijdt, dan zal de moeder spijt hebben van haar keuze’, is een vaak gehoord argument. Er wordt gesteld dat de vrouw geen goede (= rationele) afweging kan maken en dat zij denkt ‘het overkomt mij niet’.
3. De vrouw mist de expertise om te weten of zij (bijvoorbeeld) een kindje in stuitligging kan baren, daar is de expertise van de dokter voor nodig (die heeft daar ervaring mee, de vrouw niet).
4. De ‘arme baby’ kan zich niet verweren (tegen de ouders?), er is niemand die het voor de baby opneemt. Ervan uitgaande dat een overgrote meerderheid van de zwangeren wilsbekwaam is - dat wil zeggen niet psychotisch, zwakbegaafd of ernstig verslaafd - lijkt mij dit een bijzonder paternalistische manier van het benaderen van het ‘probleem’ - als het al een probleem is.

Ik stel hier het volgende ter overdenking tegenover, met in ons achterhoofd de wilsbekwame vrouw:

1. De egoïstische vrouw: de vrouw die welbewust en goed geïnformeerd keuzes maakt ten aanzien van haar bevalling, doet dat juist ook voor haar kind; het welzijn van het kind staat haar juist voor ogen. Zij weet dat wat goed voor haar is, dat wil zeggen: hóe zij bevalt, ook goed is voor haar kind. Wie dit niet (wil) gelooft, heeft wel een heel cynisch beeld van de vrouw/aanstaande moeder.

Ik wil hier graag Elselijn Kingma (professor in de filosofie en ethiek) citeren[1]:

Van bijna niemand in onze maatschappij wordt verwacht medische behandelingen te ondergaan voor het nut van een ander, en als mensen dat wel doen wordt het gezien als liefdadigheid en zelfopoffering. Het feit dat aanstaande moeders bijna zonder uitzondering tot zelfopoffering bereid zijn maakt hun acties niet minder liefdadig. Wij kunnen deze acties dus niet van hen eisen, zelfs niet uit naam van hun kinderen: de beslissing van een wilsbekwame aanstaande moeder over ingrijpen in haar bevalling moet daarom altijd gerespecteerd worden.

2. Het overzien van de gevolgen van je keuze: vrouwen die weloverwogen een keuze maken, op basis van volledige informatie, maken hun eigen risico-afweging. Daarin wordt meegenomen: hoe (on)veilig is het ziekenhuis in mijn specifieke situatie?

De dokter denkt in getallen (cijfers zijn 'evidence based', dat wil zeggen: gebaseerd op grote aantallen, vaak in 'randomized controlled trials') – die getallen zeggen niets over individuele casussen.

De vrouw denkt per definitie vanuit haar eigen unieke situatie. Zij is zich er ook van bewust, dat er nooit een garantie op leven of gezondheid is, en neemt dit mee in haar overwegingen. Dit lijkt een moeilijk te verteren iets te zijn voor zorgverleners. Misschien omdat zij er zo op gericht zijn om de dood te voorkomen?

Er lijkt ook in door te schemeren dat een vrouw geen goed oordeel kan vormen omdat zijn niet ‘rationeel’ kiest – zij is ‘hormonaal’ en ‘emotioneel’. Dit wekt zoveel wrevel in mij op, dat is voor een andere blogpost…

Daarbij: wie draagt de grootste gevolgen van de dood van een baby? Dat zijn toch de ouders zelf? Niet de zorgverlener?

3. Expertise. De vrouw is expert over haar eigen lichaam. Zij weet in hoeverre zij in staat is om te voelen wat zij al dan niet aankan, en daarop haar keuze te baseren. Het lijkt voor veel zorgverleners een brug te ver om deze expertise te erkennen en te vertrouwen. Als je de intieme, accurate kennis van een vrouw over haar eigen lichaam afzet tegenover de veelal technologische, uitwendige controlemiddelen van de zorgverlener, waarop zouden we ons dan het beste kunnen verlaten?

4. De arme baby. Dit vind ikzelf het meest moeilijk te verteren. Welk beeld heeft de zorgverlener van de moeder, als deze werkelijk denkt dat een baby tegen z’n (wilsbekwame) moeder beschermd moet worden? En welk beeld heeft hij van zichzelf? Superman/Mega Mindy, die de baby redt van zijn gevaarlijke omgeving? En dan? Waar gaat de baby dan naartoe? Gaat ‘vadertje staat’ voor haar zorgen? Die baby moet toch nog steeds bij deze ouders opgroeien? Is het dan niet veel verstandiger om geen artificiële tegenstellingen te creëren tussen degenen die van elkaar afhankelijk zijn voor verzorging en liefde?

Ik denk dat als we ons bewust worden van onze (onbewuste) aannames we een stuk verder in de discussie zullen komen. Deze aannames zijn deels cultureel bepaald. We komen vanuit een paternalistisch verleden waaruit nog maar 100 jaar geleden een vrouw het stemrecht kreeg, en nog niet eens 60 jaar geleden dat een getrouwde vrouw haar handelingsbekwaamheid verloor als zij trouwde… We komen van ver, en we hebben nog een eind te gaan. Maar ik zie een hoopvolle toekomst, waarin de vrouw als krachtige, autonome en vrije vrouw in gelijkwaardigheid naast de man haar plek in de samenleving inneemt. Dit zal alle baby’s, kinderen en de hele samenleving ten goede komen.

Ik roep elke zorgverlener op om de vrouw vanuit gelijkwaardigheid en respect aan te spreken, juist als zij met keuzes komt die als extreem overkomen. Alleen op die manier kunnen wij onze toekomst vormgeven.

[1] Uit: ‘Wie beslist over de plaats van bevalling’, in Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 2012, nr 8

Keuzevrijheid bij de bevalling in gevaar!

Misschien heb je het artikel in de krant gelezen: de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft drie verloskundigen voor de tuchtrechter gedaagd. Zij zouden onverantwoorde zorg hebben verleend aan barende vrouwen en buiten hun boekje zijn gegaan in hun verantwoordelijkheden. De uitspraak in deze zaak is van groot belang, want de keuzevrijheid van vrouwen over hoe & waar zij willen bevallen is ook in ons land in gevaar!

Wat is er gebeurd?
De drie verloskundigen hebben een stuitbevalling en twee keer een tweeling-geboorte bij mensen thuis begeleid. Volgens de richtlijnen kunnen deze bevallingen het beste in het ziekenhuis plaatsvinden, onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog, vanwege de verhoogde kans op complicaties. De aanstaande ouders die dit betrof waren door de verloskundigen goed geïnformeerd over mogelijke risico’s en hadden zélf de keus gemaakt om niet in het ziekenhuis te bevallen, maar thuis. De verloskundigen vonden het hun plicht om ook deze ouders hulp te bieden en hen niet in de steek te laten bij hun keus.

Het recht van de vrouw?
Mag je bevallen waar je wilt of moet je je conformeren aan de richtlijnen die zijn opgesteld tussen de beroepsgroepen (verloskundigen en gynaecologen) onderling? Het antwoord is klip en klaar: het is een mensenrecht van de vrouw om te beslissen hoe, waar en met wie zij bevalt. Waar gaan we naartoe wanneer een niet opgevolgde richtlijn leidt tot een zaak bij de tuchtrechter? Een richtlijn is immers geen wet. Een richtlijn is niets meer of minder dan een aanwijzing over het gedrag dat het beste gevolgd kan worden. Inherent hieraan is dat je een dergelijk aanwijzing ook naast je neer mag leggen. Het verheffen van een richtlijn tot wet is in strijd met het recht en zal een ontwikkeling in gang zetten die veel verder gaat dan je nu misschien kunt vermoeden. Er zijn namelijk heel veel richtlijnen in omloop en wanneer die ‘wet’ worden, zullen tijdens de zwangerschap en bevalling veel vrouwen gedwongen worden een voorgestelde behandeling te ondergaan waar zij nú nog een keuze hebben.

Waar ligt de grens?
De keuzevrijheid voor vrouwen is bij een bevalling met een medische indicatie nu al bijzonder beperkt. Onder de noemer ‘richtlijn’ en ‘ziekenhuisprotocol’ schikken veel vrouwen zich in voorgestelde behandelingen en interventies waarin zij feitelijk een keuze hebben. Die keus wordt alleen niet als zodanig benoemd. Neem als voorbeeld de oxytocine-injectie die in ziekenhuizen vrijwel standaard wordt gegeven aan een vrouw direct na de bevalling. Op die manier wordt de geboorte van de placenta gestimuleerd, zonder dat daar altijd een medische reden voor is. De vrouw wordt niet om toestemming gevraagd, terwijl zij die feitelijk wél dient te geven. Er wordt immers iets geïnjecteerd in haar lichaam.

Nogmaals: waar ligt de grens?
Op dit moment vindt een groot percentage bevallingen van eerste kindjes plaats in het ziekenhuis, met een medische indicatie. Met de regelmaat van de klok gaan er stemmen op om als richtlijn te gaan aannemen dat deze bevallingen onder gynaecologische verantwoordelijkheid plaatsvinden. Let wel; dit is nog niet aan de hand, maar op het moment dat dit wel de richtlijn wordt, dan houdt dat dus feitelijk in dat je in het ziekenhuis moet bevallen van je eerste kind. De richtlijn is immers 'eigenlijk' een wet. En de verloskundige die het dan toch nog in haar hoofd haalt om een eerste bevalling thuis te begeleiden wordt voor de tuchtraad gedaagd zoals de drie verloskundigen nu. Met dat in het achterhoofd durf ik met zeker te stellen dat onze keuzevrijheid in gevaar is!

En het recht van het ongeboren kind?
Ouders kunnen wel graag willen bevallen wáár, met wie en op wat voor manier zij willen, maar wat als daarmee het risico voor letsel aan hun ongeboren kindje toeneemt? Het ongeboren kind heeft toch recht op een zo goed mogelijke start? In ieders ogen zal het antwoord op deze vraag 'JA' zijn. Maar je kunt je daarbij afvragen wat in het belang van het kind is. Wie verwoordt nu eigenlijk de stem van het kind in dit stadium? Ik betwijfel in hoge mate of de beste start voor een kind een zwaar gemedicaliseerde ziekenhuisbevalling is, waarbij tijdsdruk en protocollen een grote rol spelen en het respect voor de wensen van de barende veel minder van belang is.

Als we in de huidige situatie geen tegengas geven, maar meegaan in de richtlijnen zoals die er nu liggen, wie beslist er dan eigenlijk over de rechten het ongeboren kind? Niet de ouders, maar degenen die de richtlijnen hebben opgesteld. Zíj eigenen zich de stem van het ongeboren kind toe en lopen daarbij genadeloos heen over hen die bij dit alles centraal horen te staan: de ouders zelf.

Willeke Klerks,
doula & cursusleidster Samen Bevallen
Haarlem

NOTE: In Hongarije is verloskundige Ágnes Geréb gestraft en uit haar beroep gezet vanwege het begeleiden van thuisbevallingen. In Hongarije is in het ziekenhuis bevallen de richtlijn.

Kijk voor meer informatie over dit onderwerp ook eens op www.geboortebeweging.nl