Gelijkwaardige kennis

Afgelopen week heb ik een presentatie mogen houden op het symposium ‘Client centered care’ in Rotterdam; er waren veel studenten verloskunde en ook verloskundigen en docenten.

Een van de kernboodschappen die ik mee wilde geven aan het publiek, was dat de moeder een kennis heeft van haar eigen lichaam die een zorgverlener nooit kan hebben, en die niet te meten valt van buitenaf. Hetzelfde geldt voor het contact dat zij met haar baby heeft. Deze kennis is gelijkwaardig aan de kennis die de zorgverlener heeft. Niet hetzelfde. Gelijkwaardig. 

Deze kennis kan (en zou moeten!) aangewend worden in de zwangerschap en bevalling, als bron van informatie, juist ook voor de zorgverlener die naast haar staat. Ik zag velen geïnteresseerd of zelfs instemmend knikken. Daarnaast kwam er ook verzet. ‘De vrouw bevalt maar één of twee keer, ik heb honderden bevallingen begeleid. Zij kan daarmee geen expert zijn, ik ben dat wel. Bovendien kan zij pathologie niet voorspellen of onderscheiden, dat kan ik wel.’

Waarom toch die weerstand? Wat ligt daaraan ten grondslag? Wat maakt het zo eng om van de kracht en wijsheid van de vrouw uit te gaan? Waarom wil de zorgverlener het zo graag het beste weten?

Als doula zijn we in principe opgeleid om te luisteren, te vragen, informatie te geven, af te stemmen met de vrouw, en haar te volgen in haar keuzes. Maar misschien gebeurt mij dit als doula ook - het beter willen/denken te weten dan de vrouw zelf. De hand in eigen boezem is het meest interessant – zelfreflectie siert de mens!

Vorig jaar was ik bij een badbevalling, derde kindje. Vroedvrouw was onderweg maar nog niet ter plaatse. Het ging heel erg snel. Het hoofdje werd geboren. Opeens voelde ik spanning, mijn hart sneller kloppen. De moeder zat heel diep gehurkt in het bad. Ik kon niets zien (waarom moest ik iets zien?). Ik vroeg: gaat het goed, heeft de baby ruimte genoeg? Moeder zei, ongeduldig, ‘met de baby is alles goed’. Tijdens de wee gebeurde er niets. Dan zegt de moeder: ‘argh, hij beweegt zo’. Ik suggereer dat ze toch even wat ruimte maakt. Ze gaat op handen en knieen; bij de volgende wee wordt de baby geboren. De vroedvrouw is direct daarna aanwezig.

Als ik hier op reflecteer: ik had toch de neiging om te sturen, iets te doen. Terwijl ik hier niet eens voor opgeleid ben! Bovendien ging het tot die tijd heel voorspoedig. De moeder geeft duidelijk aan dat alles goed is met de baby. Ja, het duurde wat lang, maar was dat erg? Zoals ik het nu zie, had het met mijn gevoel van onzekerheid te maken, of het wel goed aan het gaan was. Het idee dat ik iets aan het proces moest toevoegen, het in goede banen leiden. Achteraf gezien zou je bijna zelfs kunnen zeggen dat mijn ‘interventie’ heeft bijgedragen. Maar is dat wel zo? Waarom kon ik niet gewoon mijn mond houden?

En kunnen we zeggen dat dit een algemeen menselijk kenmerk is: het bij willen dragen aan een goed verloop, (onbewust) invloed willen uitoefenen, om de ander te ondersteunen. En in geval van geboorte, te zorgen dat de baby goed wordt geboren. Als ik die neiging al heb, hoe zit dat dan met een zorgverlener die er voor opgeleid is om te interveniëren, bij te dragen; versterkt dat die neiging niet? En hoe vaak lijkt het dan alsof de interventie ervoor gezorgd heeft dat de baby goed geboren is?

En hoe angstig is een zorgverlener dat de baby niet goed geboren wordt? Als ik denk aan alle keren dat ik bij een bevalling ben geweest waar de vrouw luid wordt aangemoedigd te persen ‘ja drukken, drukken, drukken. Zo gaat het goed’, waar een zekere opwinding in de ruimte ontstaat ‘ik kan al haartjes zien’ ‘de baby is er bijna’ ‘nog eventjes’, en de baby in die ‘consternatie’ geboren wordt, waar gaat dat dan over? Kan het te maken hebben met dezelfde spanning die ik voelde bij het bad, het plotselinge sneller kloppen van mijn hart? Het magische en ook mystieke moment van geboorte, waar het leven geconcentreerd intens aanwezig is, wordt niet een ieder die erbij is daardoor aangeraakt, ook in de angst die met leven en dood gepaard gaat?

Enfin, ik heb er veel van geleerd. Ben ook blij dat ik als doula heel bewust bezig kan zijn met het níet interveniëren - want dat wordt doorgaans niet van mij verwacht; al kan ik nog wel meer voorbeelden aanhalen waar ik daar toch toe verleid werd...

Ik zie ernaar uit nog meer van de gelijkwaardigheid – en ik zou zelfs willen zeggen, de superioriteit - van de kennis van de vrouw uit te gaan, en dat mijn enige rol nog is een spiegel voor haar te zijn waarin zij haar eigen wijsheid weerkaatst ziet.

En het kind dan?

In de discussie over de keuzevrijheid/keuzerecht van de vrouw, die gelukkig steeds meer gevoerd wordt in Nederland, is een terugkerend thema ‘de rechten van het ongeboren kind’. Willeke heeft het in haar blog van 6 juni ‘keuzevrijheid van de bevalling in gevaar’ al genoemd, hier ga ik er graag verder op in. Niet specifiek op de (juridische) rechten van het kind, maar op de aannames die in zo’n uitspraak doorklinken.

Wat mij opvalt is dat het vooral mannen en met name mannelijke gynaecologen zijn die zich hier boos over maken (en nee, niet alle mannen en ook niet alle /alleen mannelijke gynaecologen). Ik chargeer misschien iets, maar gelukkig is een blog daarvoor…

Uit wat ik in het afgelopen jaar zoal gehoord heb, destilleer ik de volgende overtuigingen:

1. De vrouw is egoïstisch als zij besluit (bijvoorbeeld) thuis te bevallen in plaats van de geadviseerde ziekenhuisbevalling. Daarbij wordt denigrerend gesteld dat deze zwangere ‘kaarslicht’ belangrijker vindt dan de gezondheid van haar baby.
2. De vrouw kan de gevolgen van haar keuze niet overzien. ‘Wat als de baby overlijdt, dan zal de moeder spijt hebben van haar keuze’, is een vaak gehoord argument. Er wordt gesteld dat de vrouw geen goede (= rationele) afweging kan maken en dat zij denkt ‘het overkomt mij niet’.
3. De vrouw mist de expertise om te weten of zij (bijvoorbeeld) een kindje in stuitligging kan baren, daar is de expertise van de dokter voor nodig (die heeft daar ervaring mee, de vrouw niet).
4. De ‘arme baby’ kan zich niet verweren (tegen de ouders?), er is niemand die het voor de baby opneemt. Ervan uitgaande dat een overgrote meerderheid van de zwangeren wilsbekwaam is - dat wil zeggen niet psychotisch, zwakbegaafd of ernstig verslaafd - lijkt mij dit een bijzonder paternalistische manier van het benaderen van het ‘probleem’ - als het al een probleem is.

Ik stel hier het volgende ter overdenking tegenover, met in ons achterhoofd de wilsbekwame vrouw:

1. De egoïstische vrouw: de vrouw die welbewust en goed geïnformeerd keuzes maakt ten aanzien van haar bevalling, doet dat juist ook voor haar kind; het welzijn van het kind staat haar juist voor ogen. Zij weet dat wat goed voor haar is, dat wil zeggen: hóe zij bevalt, ook goed is voor haar kind. Wie dit niet (wil) gelooft, heeft wel een heel cynisch beeld van de vrouw/aanstaande moeder.

Ik wil hier graag Elselijn Kingma (professor in de filosofie en ethiek) citeren[1]:

Van bijna niemand in onze maatschappij wordt verwacht medische behandelingen te ondergaan voor het nut van een ander, en als mensen dat wel doen wordt het gezien als liefdadigheid en zelfopoffering. Het feit dat aanstaande moeders bijna zonder uitzondering tot zelfopoffering bereid zijn maakt hun acties niet minder liefdadig. Wij kunnen deze acties dus niet van hen eisen, zelfs niet uit naam van hun kinderen: de beslissing van een wilsbekwame aanstaande moeder over ingrijpen in haar bevalling moet daarom altijd gerespecteerd worden.

2. Het overzien van de gevolgen van je keuze: vrouwen die weloverwogen een keuze maken, op basis van volledige informatie, maken hun eigen risico-afweging. Daarin wordt meegenomen: hoe (on)veilig is het ziekenhuis in mijn specifieke situatie?

De dokter denkt in getallen (cijfers zijn 'evidence based', dat wil zeggen: gebaseerd op grote aantallen, vaak in 'randomized controlled trials') – die getallen zeggen niets over individuele casussen.

De vrouw denkt per definitie vanuit haar eigen unieke situatie. Zij is zich er ook van bewust, dat er nooit een garantie op leven of gezondheid is, en neemt dit mee in haar overwegingen. Dit lijkt een moeilijk te verteren iets te zijn voor zorgverleners. Misschien omdat zij er zo op gericht zijn om de dood te voorkomen?

Er lijkt ook in door te schemeren dat een vrouw geen goed oordeel kan vormen omdat zijn niet ‘rationeel’ kiest – zij is ‘hormonaal’ en ‘emotioneel’. Dit wekt zoveel wrevel in mij op, dat is voor een andere blogpost…

Daarbij: wie draagt de grootste gevolgen van de dood van een baby? Dat zijn toch de ouders zelf? Niet de zorgverlener?

3. Expertise. De vrouw is expert over haar eigen lichaam. Zij weet in hoeverre zij in staat is om te voelen wat zij al dan niet aankan, en daarop haar keuze te baseren. Het lijkt voor veel zorgverleners een brug te ver om deze expertise te erkennen en te vertrouwen. Als je de intieme, accurate kennis van een vrouw over haar eigen lichaam afzet tegenover de veelal technologische, uitwendige controlemiddelen van de zorgverlener, waarop zouden we ons dan het beste kunnen verlaten?

4. De arme baby. Dit vind ikzelf het meest moeilijk te verteren. Welk beeld heeft de zorgverlener van de moeder, als deze werkelijk denkt dat een baby tegen z’n (wilsbekwame) moeder beschermd moet worden? En welk beeld heeft hij van zichzelf? Superman/Mega Mindy, die de baby redt van zijn gevaarlijke omgeving? En dan? Waar gaat de baby dan naartoe? Gaat ‘vadertje staat’ voor haar zorgen? Die baby moet toch nog steeds bij deze ouders opgroeien? Is het dan niet veel verstandiger om geen artificiële tegenstellingen te creëren tussen degenen die van elkaar afhankelijk zijn voor verzorging en liefde?

Ik denk dat als we ons bewust worden van onze (onbewuste) aannames we een stuk verder in de discussie zullen komen. Deze aannames zijn deels cultureel bepaald. We komen vanuit een paternalistisch verleden waaruit nog maar 100 jaar geleden een vrouw het stemrecht kreeg, en nog niet eens 60 jaar geleden dat een getrouwde vrouw haar handelingsbekwaamheid verloor als zij trouwde… We komen van ver, en we hebben nog een eind te gaan. Maar ik zie een hoopvolle toekomst, waarin de vrouw als krachtige, autonome en vrije vrouw in gelijkwaardigheid naast de man haar plek in de samenleving inneemt. Dit zal alle baby’s, kinderen en de hele samenleving ten goede komen.

Ik roep elke zorgverlener op om de vrouw vanuit gelijkwaardigheid en respect aan te spreken, juist als zij met keuzes komt die als extreem overkomen. Alleen op die manier kunnen wij onze toekomst vormgeven.

[1] Uit: ‘Wie beslist over de plaats van bevalling’, in Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 2012, nr 8

Ik stond erbij

De partner wel of niet bij de bevalling?

Gisteren stond een artikel in De Telegraaf met als titel: 'Vaders weren tijdens de bevalling'[1]. Een blogpost is te kort om op alle aspecten in te gaan; toch waag ik me aan een begin… Misschien komt er een (zinderende) discussie op gang.

De titel[2] van deze blog geeft een wat cliché beeld van hoe de (mannelijke) partner gezien wordt bij de bevalling: als iemand die 'erbij staat', niet goed wetend wat er van hem wordt verwacht, en wat hij kan doen. Michel Odent, bekend van zijn baanbrekend werk voor de waterbevalling en hands-off bevalling, stelt: "De aanwezigheid van een nerveuze partner zou een vrouw namelijk gespannen kunnen maken en daardoor de productie van oxytocine, een hormoon dat het bevallingsproces bevordert, kunnen vertragen. Dit zorgt ervoor dat vrouwen sneller op de operatietafel belanden." Als we ervan uitgaan dat stress besmettelijk is, en dat het bevallingsproces ook voor de partner heel spannend kan zijn, dan zou dit zeker waar kunnen zijn[3]. Een tijdje neigde ik in de richting van Odent's uitspraak. Ik zag soms ook de spanning en onzekerheid van de vaders, en probeerde ze daarin te steunen. Het was me ook duidelijk dat het invloed had op hun barende vrouw. Een enkele keer heb ik er zelfs aan getwijfeld of het wel 'goed' was dat de partner erbij was. Ik deed m'n best - 'de doula is er ook voor de partner' zoals ik zelf ook vaak gezegd heb. Of ik er altijd in slaagde, ik weet het niet zeker.

Tot ik bij de laatste bevallingen opmerkelijk rustige vaders zag. En dat waren niet allemaal vaders die ook in het dagelijks leven de rust zelve zijn… Toen ik daarover achteraf iets zei, zeiden de vaders nagenoeg hetzelfde: 'Ik zag dat mijn partner het goed maakte, dus voelde ik mij ook rustig.' Dat zette mijn wereld op z'n kop: de moeder die goed[4] in haar bevalling zit, maakt dat haar partner geen stress ervaart! En daardoor kon zij zich nog meer ontspannen, omdat ze zich zo gesteund voelde.

Hoe kwam het dan, dat de vrouw goed in haar bevalling kwam, ook in het bijzijn van haar (in aanvang misschien zenuwachtige) man? Gedeeltelijk kon ik het uitleggen door de 'traditionele' doula-rol: het aanwezig zijn, de rust, de bevestiging dat wat zich voordoet normaal is, waardoor de vrouw en ook haar partner zich kunnen ontspannen. Maar toch, dat bevredigde me niet helemaal. Was er in de voorbereiding iets anders gegaan? Of tijdens de bevalling? Kon ik overeenkomsten ontdekken?

Als ik terugkijk, was er bij al deze stellen een moment in de zwangerschap dat er een conflict of dieper verschil van mening was, dat naar elkaar toe werd uitgesproken - echt in alle eerlijkheid, zonder eromheen te draaien. Een aantal keer in mijn bijzijn; ik bleef dan in mijn doula-rol: 'holding the space', vooral luisterend, soms een vraag stellend, en heb op momenten geholpen de communicatie helderder te krijgen. In de tijd erna zag ik dat dit proces de partners dichter naar elkaar toe had gebracht. Kan het zo zijn dat doordat de vrouwen hun gevoelens, gedachtes, angsten, hoop en behoeftes hadden gedeeld met hun partner, en vice versa (essentieel!) dat er een bepaalde intimiteit en begrip waren ontstaan, die er daarvoor niet waren? Waardoor zij allebei zich al voorafgaand aan de bevalling meer begrepen en gezien voelden? Dat dit een bodem had gelegd voor een ontspanning in de relatie, die de partners ten goede kwam tijdens de bevalling (en zeker ook in de periode erna!)?

Voorlopig houd ik dit als werkhypothese aan: 'de aanwezigheid van de vader tijdens de bevalling komt de moeder ten goede als voorafgaand aan de bevalling beide partners zich gezien en gehoord voelen in hun behoeften en angsten, en zich door de ander gesteund en gewaardeerd voelen.' Mocht mijn inzicht veranderen, dan kom ik op dit onderwerp terug.

Ik ben benieuwd naar jullie gedachtes en ervaringen!

Joyce
www.embracingbirth.nl

[1] http://www.telegraaf.nl/vrouw/ouder_kind/21486449/___Vaders_weren_bij_bevalling___.html, en het nieuwsartikel waar het op gebaseerd is: http://news.bbc.co.uk/2/hi/8377099.stm
Een post van iemand die vindt dat de vader erbij moet zijn: http://www.telegraph.co.uk/women/mother-tongue/9936276/A-father-belongs-in-the-delivery-room.html en iemand die vindt van niet: http://www.telegraph.co.uk/women/mother-tongue/9936269/Keep-Daddy-out-of-the-delivery-room.html

[2]De titel verwijst naar de korte film 'Ik stond erbij' over vaders tijdens de bevalling: https://ikstonderbij.nl

[3] Of Odent alleen mannelijke partners bedoelt, of ook vrouwelijke, dat weet ik zo gauw niet. Ik houd het er even op dat hij het over vaders heeft, omdat een man niet de biologische imprint heeft dat zijn lijf zou weten hoe het moet bevallen (hoewel… hij is natuurlijk wel zelf ooit geboren). Enfin, ik houd het even 'op de vader'.

[4] goed, in de zin van: in zichzelf gekeerd, haar weeën opvangend op haar manier, niet afgeleid.

Een doula wordt geboren

Vaak krijg ik van cliënten de vraag hoe ik ertoe gekomen ben om doula te worden. Nu ik voor het doulablog mijn eerste stukje ging schrijven, en erachter kwam dat het precies vijf jaar geleden is dat ik voor het eerst een vrouw steunde in haar bevalling, leek dat me een goed startpunt voor mijn blog-avontuur. 

Ter achtergrondinformatie: ik geef sinds 2001 yoga, zwangerschapsyoga, –begeleiding en –massage; voordat ik doula werd, was ik dus al langer bezig met zwangeren, hun partners en baby'tjes.

25 februari 2008. Mijn goede vriendin, ze is van Indiase afkomst, belt me ‘s ochtends om 7 uur wakker - het is voorjaarsvakantie. Ik had namelijk aangeboden om te tolken in het ziekenhuis. Mijn vriendin en haar man hadden niet de indruk gekregen dat ze in het ziekenhuis heel comfortabel waren met het Engels. (Dat is wel echt zo’n Nederlands ding: zéggen dat je Engels spreekt, maar als het erop aan komt, is het toch een stuk lastiger, zeker als het over emotionele en intieme dingen gaat als bevallen). Ik ben blij dat ze m’n aanbod heeft aangenomen. Ik douche en neem een taxi; 50 minuten later ben ik in het ziekenhuis. De weeën zijn ‘niet sterk genoeg’ en ze moet aan de oxytocine; we onderhandelen of ze wat meer tijd kan krijgen, en ik masseer haar voeten met essentiële oliën en stimuleer de geëigende drukpunten op voet, been en hand. En jawel, de weeën worden regelmatiger en sterker. Maar voordat het echt door kan zetten, en vóór de afgesproken 45 minuten, is daar ineens een andere verloskundige die voortvarend de boel overneemt: ‘we gaan nu de oxytocine inbrengen en naar een andere verloskamer, want hier is geen ruimte genoeg voor als er plotseling iets nodig is’. Zo gezegd zo gedaan. En wel heel voortvarend; al gauw heeft ze volledige ontsluiting, en is haar baarmoeder in een kramp. Haar man is wit weggetrokken en kan de pijn bij zijn vrouw bijna niet meer aanzien. Als ik hem aanmoedig om even buiten de verloskamer op adem te komen, neemt hij dat dankbaar aan. Daarna komt hij af en aan de kamer binnen, is aanwezig zoveel hij kan. (Er zijn grote culturele verschillen tussen Nederland en India; daar is bevallen echt nog een vrouwenaangelegenheid; mondjesmaat is dat nu heel langzaam aan het veranderen. Voor veel Indiase mannen (aangezien ik er met een getrouwd ben, durf ik dit zo te stellen) is het idee om bij de bevalling te zijn al behoorlijk overweldigend.)

Ik sta naast mijn vriendin, houd haar hand vast, onze ogen in elkaar ‘gelocked’, en bij die continue kramp in haar baarmoeder, waar de verloskundige maar blijft coachen, ‘persen, ja nog een beetje, duwen, mond dicht, kin op de borst, duwen, dúwen’, is er een grote verbinding, zusterschap, een herkennen van het ongelofelijke geweld (want dat was het in dit geval, het was voorbij enige omschrijving van intensiteit of pijn, het was een orkaan, ontstoken door de bijstimulatie), en toch, de vastbeslotenheid om er dóórheen te gaan. Samen.

Het heeft me in mijn voegen geschud.

Misschien omdát het zo geweldadig was. Dat het enige wat een vrouw dan kan steunen, is de steun van een andere vrouw, die in haar cellen wéét van die diepe pijn, die niet te beschrijven is. Alsof je sterft. En daarin aanwezig te kunnen zijn zonder medelijden, maar met compassie. In die storm werden zowel een kind, moeder en vader, als een doula geboren. Ik ben jullie eeuwig dankbaar, dat ik bij jullie mocht zijn in dat ontzagwekkende moment. Ik ben voor altijd dankbaar dat in deze momenten van diepe, intense pijn, ik de kracht mocht zien die in elke vrouw ligt, en dat ik die plek tezelfdertijd in mijzelf vond, en daarin mijn roeping.

Joyce

Toevoeging:
Voor de niet-doula’s/vroedvrouwen die deze blog lezen: even voor de duidelijkheid, dit is geen doorsnee bevalling; door (te snelle) bijstimulatie met oxytocine (d.m.v. infuus in hand of arm) raakte de baarmoeder in een permanente kramp (= hyperstimulatie over overstimulatie). Wanneer dit gebeurt, heeft de vrouw geen gevoel meer wanneer er een perswee is (want het voelt aan als één continue wee), is ze volledig de controle/focus kwijt, heeft veel pijn, en kan niet meer in verbinding zijn met wat er binnen in haar gebeurt. Dit is anders dan weeën die heftig zijn, omdat daar (meestal, behalve bij een weeënstorm) pauzes tussen zitten waarin ze op adem kan komen en weer bij zichzelf kan komen.

Oxytocine is een hormoon dat normaliter door het lichaam zelf wordt aangemaakt, o.a. in de hersenen. De lichaamseigen oxytocine wordt pulserend afgegeven (er is geen continue toediening), waardoor het lichaam tijd heeft om te reageren (de baarmoeder heeft rust tussen de weeën door, de placenta krijgt voldoende zuurstof tussen de weeën door, en de hersenen hebben de tijd om endorfines (lichaamseigen opiaten) aan te maken, waardoor het pijngevoel wordt verzacht of helemaal verdwijnt). Wanneer de oxytocine van buitenaf wordt toegediend, komt het hormoon direct in de bloedbaan, daardoor worden er minder/geen endorfines aangemaakt. Ook is de toediening continu in tegenstelling tot pulserend, waardoor de kans op hyperstimulatie van de baarmoeder ontstaat. Je ziet dat hierdoor bij bijstimulatie (en inleiding) de vraag naar pijnstilling toeneemt.

Het stimuleren van specifieke drukpunten (acupressuurpunten) kan de baarmoeder laten samentrekken, waardoor de weeën sterker kunnen worden. In het geval van mijn vriendin leek het aan te slaan (de weeën kwamen frequenter en werden intenser), maar we hadden niet voldoende tijd om dat te 'toetsen'. (Achteraf gezien, met de kennis die ik nu heb, kan het natuurlijk ook zijn dat mijn aanwezigheid haar rust gaf, waardoor de weeën weer op gang konden komen...).